天津市幼儿园教师资格认定体检表
- 时间：
- 2019-02-27 11:41:17
- 作者：
- 邹老师
- 阅读：
- 来源：
- 天津教师资格证
拟申报教师资格种类 幼儿园 认定学科
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 近期 免冠 一寸 照片 |
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| 职业 | 婚否 | 身份证号 | ||||||||||||
| 现住址及 联系电话 |
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| 学历 | 毕业学校 | |||||||||||||
| 工作单位 | ||||||||||||||
| 既往病史 | 精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、哮喘、性传播疾病及其他疾病： 上述情况属实本人签字： |
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| 以上项目由本人如实填写 | ||||||||||||||
| 五官科 | 色 盲 | 其它眼病 | 医师签字 | |||||||||||
| 听 力 | 左 | 嗅 觉 | 其它疾病 | 医师签字 | ||||||||||
| 右 | ||||||||||||||
| 内科 | 身 高 | Cm | 体重 | Kg | 医师签字 | |||||||||
| 胸部（心肺） | 血压 | mmHg | ||||||||||||
| 腹部B超 | 医师签字 | |||||||||||||
| 心电图 | 医师签字 | |||||||||||||
| 胸 透 | 医师签字 | |||||||||||||
| 妇科检查 | 淋球菌（ ） | 滴虫（ ） | 假丝酵母菌（ ） | 医师签字 | ||||||||||
| 化验检查 | 肝功 | 尿常规 | 医师签字 | |||||||||||
| 血糖 | 梅毒螺旋体 | |||||||||||||
| 结论 | 体检合格（盖章） 体检不合格（盖章） 年 月 日 |
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说明：
1. 体检人员须认真阅读《关于2014年天津市教师资格认定体检安排的通知》。
2. “结论”一栏必须经体检医院在相应结论上盖章方为有效。
3. 体检人员必须在2014年5月26日-6月6日到天津市县级以上医院（二级甲等及以上）完成体检。
4. 体检当天须空腹、携带本人身份证和体检表，要求本人填写的项目应在体检前填写完整，并粘贴照片；“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。
5. 申请认定幼儿园教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。
6. 由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。
申请认定幼儿园教师资格查体知情同意书
1. 根据教育部教师资格认定指导中心要求，对申请认定幼儿园教师资格人员（女性）需进行白带常规检查（包括滴虫、假丝酵母菌、淋球菌），而非医学检查。
2. 检查标本：阴道分泌物。
3. 检查方法：用小棉签轻轻在阴道下段取少许标本，一般不会损伤处女膜。
4. 检查完成后确认无出血，无损伤，无其它不适，由本人签字确认。
5. 若本人及家属同意进行此项检查，并对以上告知内容知晓并理解，请签字。
家属知情同意签字：
受检者确认签字：
年 月 日
